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1型糖尿病临床合理用药
1用药原则
1.1 胰岛素是1型型糖尿病必须采用的药物。1型型糖尿病患者因自身胰岛素分泌绝对缺乏，完全或部分需要外源性胰岛素替代以维持体内糖代谢平衡和生存。
1.2首选胰岛素治疗方案。1型型糖尿病患者胰岛功能差，需要通过外源性胰岛素以模拟生理性胰岛素分泌方式进行胰岛素补充，基础加餐时胰岛素治疗是1型型糖尿病首选胰岛素治疗方案。
1.3避免低血糖。胰岛素使用不当易发生低血糖反应, 应用基础加餐时胰岛素替代治疗，尽可能避免低血糖的前提下使血糖达标。
1.4个体化用药。方案的制定需兼顾胰岛功能状态、血糖控制目标、血糖波动幅度与低血糖发生风险。患者胰岛功能的衰竭程度和患者对胰岛素的敏感性差异，遵循个体化原则进行胰岛素治疗。目前胰岛素及其类似物剂型种类较多，包括速效、短效、 长效等。具体用药方案可据病情、患者依从性等多方面权衡后选择。
2 用药方案
2.1每日多次胰岛素注射。基础胰岛素可通过中效胰岛素、长效胰岛素或长效胰岛素类似物给予，餐时胰岛素可通过短效胰岛素、或速效胰岛素类似物给予。
2.2持续皮下胰岛素输注。采用人工智能控制的胰岛素输入装置，持续皮下胰岛素输注短效胰岛素或速效胰岛素类似物提供基础和餐时胰岛素，可模拟生理性胰岛素分泌模式。
2.3特殊情况下
2.3.1 1型糖尿病蜜月期
可选用每天≤3次的小剂量胰岛素（包括预混胰岛素）注射，维持血糖达标为准。监测血糖，当血糖波动大，不易控制，频繁调整胰岛素用量时，及时评估胰岛功能，改用胰岛素强化方案。
2.3.2脆性糖尿病阶段
使用胰岛素泵，或速效+长效胰岛素类似物方案，联合非促泌剂类口服药可能有助于减少血糖波动。
2.3.3.儿童青少年1型糖尿病
可采用短/中/长效胰岛素进行方案组合。目前CFDA批准部分胰岛素类似物用于儿童青少年：其中门冬胰岛素可用于2岁以上人群，赖脯胰岛素可用于12岁以上人群，地特胰岛素用于6岁以上人群，甘精胰岛素（在6~18岁人群的适应证正在获批过程中）。对于血糖明显升高且波动较大者需要加强血糖监测，适时调整胰岛素治疗方案。为了保证足够能量摄入，维持正常生长发育，可适当增加胰岛素用量。
2.3.4 1型糖尿病合并妊娠
可采用短/中/长效胰岛素进行方案组合，或选择胰岛素泵治疗。CFDA批注的胰岛素类似物门冬胰岛素和地特胰岛素可用。由于拮抗激素、胰岛素酶的作用，妊娠中后期胰岛素需要量（尤其是日间胰岛素需要量）增加。分娩后2-3天胰岛素可减至原量的1/3-1/2，在妊娠前、妊娠期及产后均应保证营养充足、血糖控制良好。
2.4、其他特殊情况
2.4.1 1型糖尿病超重或肥胖者存在胰岛素抵抗，胰岛素需要量增加，必要时可联合二甲双胍（10岁以下儿童禁用）。
2.4.2 1型糖尿病合并感染和处于应急状态时，胰岛素需要量增加。
2.4.3 1型糖尿病患者禁食时，仍然需要基础胰岛素补充，之后根据进食和血糖逐渐恢复并调整餐时胰岛素。
2.4.4肾功能衰竭者根据血糖监测结果适当减少胰岛素用量。
3 用药提示
3.1胰岛素及其类似物剂型种类
3.1.1 超短效。门冬胰岛素、赖脯胰岛素、谷赖胰岛素是胰岛素类似物。门冬胰岛素(用生物技术将人胰岛素氨基酸链B28位的脯氨酸由天门冬氨酸替代),腹壁皮下注射后，10-20分钟内起效。最大作用时间为注射后1-3小时，作用持续时间为3-5小时。赖脯胰岛素(是将人胰岛素β链28、29位的脯氨酸、赖氨酸互换而制成),皮下注射后15-20分钟起效，30-60分钟达血药峰浓度，持续4-5小时。谷赖胰岛素(人胰岛素B3位点上的天冬氨酸为赖氨酸所置换，而B29位点上的赖氨酸为谷氨酸所置换),当经皮下给予谷赖胰岛素注射后,10-15分钟起效，60-90分钟达血药峰浓度，持续3-5小时。
3.1.2 短效。中性胰岛素是动物源性胰岛素 (经层析法纯化制得的单峰纯猪胰岛素的中性灭菌水溶液)与生物合成人胰岛素, 当经皮下给予中性胰岛素与生物合成人胰岛素注射后, 30-60分钟起效，2-4小时达血药峰浓度，中性胰岛素持续5-7小时, 生物合成人胰岛素持续5-8小时。
3.1.3 中效。低精蛋白锌胰岛素是含有鱼精蛋白与氯化锌的胰岛素（猪或牛）的灭菌混悬液。皮下注射后，2-4小时起效。最大作用时间为注射后8-12小时，作用持续时间为18-24小时。
3.1.4 长效。 精蛋白锌胰岛素，当经皮下给予后, 3-4小时起效，12-14小时达血药峰浓度，持续24-36小时。甘精胰岛素，当经皮下给予后, 2-4小时起效，无血药峰浓度，持续20-24小时。地特胰岛素，当经皮下给予后, 3-8小时起效，无血药峰浓度，持续5.7-23.2小时。
3.1.5预混。 精蛋白锌胰岛素30R，0.5小时起效，2-8小时达血药峰浓度，持续24小时。人预混胰岛素30R，0.5小时起效，2-12小时达血药峰浓度，持续14-24小时。人预混胰岛素50R，0.5小时起效，2-3小时达血药峰浓度，持续10-24小时。预混门冬胰岛素20，10-20分钟起效，1-4小时达血药峰浓度，持续14-24小时。预混门冬胰岛素50，15分钟起效，30-70分钟达血药峰浓度，持续16-24小时。预混赖脯胰岛素25，15分钟起效，30-70分钟达血药峰浓度，持续16-24小时。预混赖脯胰岛素15分钟起效，30-70分钟达血药峰浓度，持续16-24小时。
3.2 不良反应：1．低血糖反应：为胰岛素使用不当所致，胰岛素过量、注射胰岛素后未及时进餐或进行较剧烈的体力活动（肌肉摄取葡萄糖增加）时，易发生低血糖反应。低血糖反应的早期症状为无力、饥饿、眼花、出冷汗、皮肤苍白、心悸、兴奋、手抖、神经过敏、头痛、颤抖等类似交感神经兴奋的症状；进一步发展为抑郁、注意力不集中、嗜睡、缺乏判断和自制力、健忘，也可有偏瘫、共济失调、心动过速、复视、感觉异常，严重者可惊厥和昏迷。 2．过敏反应：过敏反应可为全身性及局部性的过敏，局部性过敏表现为注射部位出现红斑、丘疹、硬结，一般发生在注射胰岛素后几小时或数天。全身性过敏反应在注射胰岛素后立即发生，全身出现荨麻疹，可伴有或不伴有血管神经性水肿、呼吸道症状（如哮喘、呼吸困难）以及极为少见的低血压、休克甚至死亡。因而，首次注射本品时，应密切注意病人对本品的敏感程度，防止过敏反应。 3．注射部位脂肪萎缩：多见于年轻妇女，多为胰岛素制剂不纯所引起的脂肪溶解反应。 4．注射部位的脂肪增生：为胰岛素所致的脂肪生成反应，于不同部位轮流注射可减少此种反应。
3.2相互作用：（1）糖皮质类固醇、促肾上腺皮质激素、胰高血糖素、雌激素、口服避孕药、甲状腺素、肾上腺素、噻嗪类利尿剂、二氮嗪、β2～受体激动剂、H2～受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、可乐宁、苯妥英钠等可升高血糖浓度，合用时应调整这些药或胰岛素的剂量。（2）口服降糖药与胰岛素有协同降血糖作用。（3）抗凝血药、水杨酸盐、磺胺类药及抗肿瘤药甲氨喋呤等可与胰岛素竞争和血浆蛋白结合，从而使血液中游离胰岛素水平增高。非甾体消炎镇痛药可增强胰岛素降血糖作用。（4）β受体阻滞剂如普萘洛尔可阻止肾上腺素升高血糖的反应，干扰机体调节血糖功能，与胰岛素合用可增加低血糖的危险，并可掩盖某些低血糖症状，延长低血糖时间。合用时应注意调整胰岛素剂量。（5）氯喹、奎尼丁、奎宁等可延缓胰岛素的降解，使血中胰岛素浓度升高从而加强其降血糖作用。（6）血管紧张素转换酶抑制剂、溴隐亭、氯贝特、酮康唑、锂、甲苯咪唑、吡多辛、茶碱等可通过不同方式直接或间接影响致血糖降低，胰岛素同上述药物合用时应适当减量。（7）奥曲肽可抑制生长激素、胰高糖素及胰岛素的分泌，并使胃排空延迟及胃肠道蠕动减缓，引起食物吸收延迟，从而降低餐后高血糖，在开始用奥曲肽时，胰岛素应适当减量，以后再根据血糖调整。
3.4禁用:低血糖症、胰岛细胞瘤禁用
3﹑5特殊人群:孕妇，特别在妊娠中期及后期，对胰岛素需要量增加。在分娩后对胰岛素需要量迅速减少。如果是妊娠糖尿病，产后血糖即可正常，应停用胰岛素。青春期前儿童对胰岛素敏感性较青春期少年高，因此较易发生低血糖，须适当减少胰岛素用量，青春期少年须适当增加胰岛素用量（约20%～50%），青春期过后再逐渐减少。老年人易发生低血糖，须特别注意，应注意饮食、适当的体力活动与胰岛素量的配合。
3.6 其他:
1、忌酒:中等量至大量的酒精可增强胰岛素引起的低血糖的作用，可引起严重、持续的低血糖，在空腹或肝糖原贮备较少的情况下更易发生。在给药期间患者应忌酒。 2、吸烟：吸烟可通过释放儿茶酚胺而拮抗胰岛素的降血糖作用，因此正在使用胰岛素的吸烟的糖尿病患者突然戒烟时须适当减少胰岛素的用量。3、用药期间应定期检查尿糖、尿常规、血糖、糖化血红蛋白、肾功能、视力、眼底视网膜血管、血压及心电图等，以了解病情及糖尿病并发症情况。
1.1 胰岛素是1型型糖尿病必须采用的药物。1型型糖尿病患者因自身胰岛素分泌绝对缺乏，完全或部分需要外源性胰岛素替代以维持体内糖代谢平衡和生存。
1.2首选胰岛素治疗方案。1型型糖尿病患者胰岛功能差，需要通过外源性胰岛素以模拟生理性胰岛素分泌方式进行胰岛素补充，基础加餐时胰岛素治疗是1型型糖尿病首选胰岛素治疗方案。
1.3避免低血糖。胰岛素使用不当易发生低血糖反应, 应用基础加餐时胰岛素替代治疗，尽可能避免低血糖的前提下使血糖达标。
1.4个体化用药。方案的制定需兼顾胰岛功能状态、血糖控制目标、血糖波动幅度与低血糖发生风险。患者胰岛功能的衰竭程度和患者对胰岛素的敏感性差异，遵循个体化原则进行胰岛素治疗。目前胰岛素及其类似物剂型种类较多，包括速效、短效、 长效等。具体用药方案可据病情、患者依从性等多方面权衡后选择。
2 用药方案
2.1每日多次胰岛素注射。基础胰岛素可通过中效胰岛素、长效胰岛素或长效胰岛素类似物给予，餐时胰岛素可通过短效胰岛素、或速效胰岛素类似物给予。
2.2持续皮下胰岛素输注。采用人工智能控制的胰岛素输入装置，持续皮下胰岛素输注短效胰岛素或速效胰岛素类似物提供基础和餐时胰岛素，可模拟生理性胰岛素分泌模式。
2.3特殊情况下
2.3.1 1型糖尿病蜜月期
可选用每天≤3次的小剂量胰岛素（包括预混胰岛素）注射，维持血糖达标为准。监测血糖，当血糖波动大，不易控制，频繁调整胰岛素用量时，及时评估胰岛功能，改用胰岛素强化方案。
2.3.2脆性糖尿病阶段
使用胰岛素泵，或速效+长效胰岛素类似物方案，联合非促泌剂类口服药可能有助于减少血糖波动。
2.3.3.儿童青少年1型糖尿病
可采用短/中/长效胰岛素进行方案组合。目前CFDA批准部分胰岛素类似物用于儿童青少年：其中门冬胰岛素可用于2岁以上人群，赖脯胰岛素可用于12岁以上人群，地特胰岛素用于6岁以上人群，甘精胰岛素（在6~18岁人群的适应证正在获批过程中）。对于血糖明显升高且波动较大者需要加强血糖监测，适时调整胰岛素治疗方案。为了保证足够能量摄入，维持正常生长发育，可适当增加胰岛素用量。
2.3.4 1型糖尿病合并妊娠
可采用短/中/长效胰岛素进行方案组合，或选择胰岛素泵治疗。CFDA批注的胰岛素类似物门冬胰岛素和地特胰岛素可用。由于拮抗激素、胰岛素酶的作用，妊娠中后期胰岛素需要量（尤其是日间胰岛素需要量）增加。分娩后2-3天胰岛素可减至原量的1/3-1/2，在妊娠前、妊娠期及产后均应保证营养充足、血糖控制良好。
2.4、其他特殊情况
2.4.1 1型糖尿病超重或肥胖者存在胰岛素抵抗，胰岛素需要量增加，必要时可联合二甲双胍（10岁以下儿童禁用）。
2.4.2 1型糖尿病合并感染和处于应急状态时，胰岛素需要量增加。
2.4.3 1型糖尿病患者禁食时，仍然需要基础胰岛素补充，之后根据进食和血糖逐渐恢复并调整餐时胰岛素。
2.4.4肾功能衰竭者根据血糖监测结果适当减少胰岛素用量。
3 用药提示
3.1胰岛素及其类似物剂型种类
3.1.1 超短效。门冬胰岛素、赖脯胰岛素、谷赖胰岛素是胰岛素类似物。门冬胰岛素(用生物技术将人胰岛素氨基酸链B28位的脯氨酸由天门冬氨酸替代),腹壁皮下注射后，10-20分钟内起效。最大作用时间为注射后1-3小时，作用持续时间为3-5小时。赖脯胰岛素(是将人胰岛素β链28、29位的脯氨酸、赖氨酸互换而制成),皮下注射后15-20分钟起效，30-60分钟达血药峰浓度，持续4-5小时。谷赖胰岛素(人胰岛素B3位点上的天冬氨酸为赖氨酸所置换，而B29位点上的赖氨酸为谷氨酸所置换),当经皮下给予谷赖胰岛素注射后,10-15分钟起效，60-90分钟达血药峰浓度，持续3-5小时。
3.1.2 短效。中性胰岛素是动物源性胰岛素 (经层析法纯化制得的单峰纯猪胰岛素的中性灭菌水溶液)与生物合成人胰岛素, 当经皮下给予中性胰岛素与生物合成人胰岛素注射后, 30-60分钟起效，2-4小时达血药峰浓度，中性胰岛素持续5-7小时, 生物合成人胰岛素持续5-8小时。
3.1.3 中效。低精蛋白锌胰岛素是含有鱼精蛋白与氯化锌的胰岛素（猪或牛）的灭菌混悬液。皮下注射后，2-4小时起效。最大作用时间为注射后8-12小时，作用持续时间为18-24小时。
3.1.4 长效。 精蛋白锌胰岛素，当经皮下给予后, 3-4小时起效，12-14小时达血药峰浓度，持续24-36小时。甘精胰岛素，当经皮下给予后, 2-4小时起效，无血药峰浓度，持续20-24小时。地特胰岛素，当经皮下给予后, 3-8小时起效，无血药峰浓度，持续5.7-23.2小时。
3.1.5预混。 精蛋白锌胰岛素30R，0.5小时起效，2-8小时达血药峰浓度，持续24小时。人预混胰岛素30R，0.5小时起效，2-12小时达血药峰浓度，持续14-24小时。人预混胰岛素50R，0.5小时起效，2-3小时达血药峰浓度，持续10-24小时。预混门冬胰岛素20，10-20分钟起效，1-4小时达血药峰浓度，持续14-24小时。预混门冬胰岛素50，15分钟起效，30-70分钟达血药峰浓度，持续16-24小时。预混赖脯胰岛素25，15分钟起效，30-70分钟达血药峰浓度，持续16-24小时。预混赖脯胰岛素15分钟起效，30-70分钟达血药峰浓度，持续16-24小时。
3.2 不良反应：1．低血糖反应：为胰岛素使用不当所致，胰岛素过量、注射胰岛素后未及时进餐或进行较剧烈的体力活动（肌肉摄取葡萄糖增加）时，易发生低血糖反应。低血糖反应的早期症状为无力、饥饿、眼花、出冷汗、皮肤苍白、心悸、兴奋、手抖、神经过敏、头痛、颤抖等类似交感神经兴奋的症状；进一步发展为抑郁、注意力不集中、嗜睡、缺乏判断和自制力、健忘，也可有偏瘫、共济失调、心动过速、复视、感觉异常，严重者可惊厥和昏迷。 2．过敏反应：过敏反应可为全身性及局部性的过敏，局部性过敏表现为注射部位出现红斑、丘疹、硬结，一般发生在注射胰岛素后几小时或数天。全身性过敏反应在注射胰岛素后立即发生，全身出现荨麻疹，可伴有或不伴有血管神经性水肿、呼吸道症状（如哮喘、呼吸困难）以及极为少见的低血压、休克甚至死亡。因而，首次注射本品时，应密切注意病人对本品的敏感程度，防止过敏反应。 3．注射部位脂肪萎缩：多见于年轻妇女，多为胰岛素制剂不纯所引起的脂肪溶解反应。 4．注射部位的脂肪增生：为胰岛素所致的脂肪生成反应，于不同部位轮流注射可减少此种反应。
3.2相互作用：（1）糖皮质类固醇、促肾上腺皮质激素、胰高血糖素、雌激素、口服避孕药、甲状腺素、肾上腺素、噻嗪类利尿剂、二氮嗪、β2～受体激动剂、H2～受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、可乐宁、苯妥英钠等可升高血糖浓度，合用时应调整这些药或胰岛素的剂量。（2）口服降糖药与胰岛素有协同降血糖作用。（3）抗凝血药、水杨酸盐、磺胺类药及抗肿瘤药甲氨喋呤等可与胰岛素竞争和血浆蛋白结合，从而使血液中游离胰岛素水平增高。非甾体消炎镇痛药可增强胰岛素降血糖作用。（4）β受体阻滞剂如普萘洛尔可阻止肾上腺素升高血糖的反应，干扰机体调节血糖功能，与胰岛素合用可增加低血糖的危险，并可掩盖某些低血糖症状，延长低血糖时间。合用时应注意调整胰岛素剂量。（5）氯喹、奎尼丁、奎宁等可延缓胰岛素的降解，使血中胰岛素浓度升高从而加强其降血糖作用。（6）血管紧张素转换酶抑制剂、溴隐亭、氯贝特、酮康唑、锂、甲苯咪唑、吡多辛、茶碱等可通过不同方式直接或间接影响致血糖降低，胰岛素同上述药物合用时应适当减量。（7）奥曲肽可抑制生长激素、胰高糖素及胰岛素的分泌，并使胃排空延迟及胃肠道蠕动减缓，引起食物吸收延迟，从而降低餐后高血糖，在开始用奥曲肽时，胰岛素应适当减量，以后再根据血糖调整。
3.4禁用:低血糖症、胰岛细胞瘤禁用
3﹑5特殊人群:孕妇，特别在妊娠中期及后期，对胰岛素需要量增加。在分娩后对胰岛素需要量迅速减少。如果是妊娠糖尿病，产后血糖即可正常，应停用胰岛素。青春期前儿童对胰岛素敏感性较青春期少年高，因此较易发生低血糖，须适当减少胰岛素用量，青春期少年须适当增加胰岛素用量（约20%～50%），青春期过后再逐渐减少。老年人易发生低血糖，须特别注意，应注意饮食、适当的体力活动与胰岛素量的配合。
3.6 其他:
1、忌酒:中等量至大量的酒精可增强胰岛素引起的低血糖的作用，可引起严重、持续的低血糖，在空腹或肝糖原贮备较少的情况下更易发生。在给药期间患者应忌酒。 2、吸烟：吸烟可通过释放儿茶酚胺而拮抗胰岛素的降血糖作用，因此正在使用胰岛素的吸烟的糖尿病患者突然戒烟时须适当减少胰岛素的用量。3、用药期间应定期检查尿糖、尿常规、血糖、糖化血红蛋白、肾功能、视力、眼底视网膜血管、血压及心电图等，以了解病情及糖尿病并发症情况。
