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ISSN 1672-2124 CN11-4975/R

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《中国医院用药评价与分析》

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癌症镇痛药物临床合理应用

癌症镇痛药物临床合理应用
1药物研究
1.1非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)  是癌症患者第一阶梯镇痛首选药物,还可作为第二、三阶梯镇痛辅助用药。自1899年德国拜尔公司研制的阿司匹林问世以来,涌现了许多新NSAIDs,第一代有安替比林、氨基比林、非那西汀、安乃近、保泰松等;第二代有灭酸类、洛芬类、昔康类;第三代有塞来昔布(西乐葆)、罗非昔布(万络)。NSAIDs的主要不良反应有胃肠道剌激、黏膜糜烂、出血、甚至穿孔;肝、肾功能损害和凝血功能异常。
1.2 麻醉性镇痛药  主要是指阿片类镇痛药,这类药物又有强弱之分。弱阿片类镇痛药主要有可待因,用于中度以上各种疼痛的治疗(第二阶梯镇痛),一般选用小剂量与NSAIDs联合使用,单独使用时应注意避免长期服用,以免形成药物依赖。强阿片类镇痛药主要有吗啡、芬太尼、美沙酮和丁丙诺啡等,其制剂有控缓释制剂、透皮制剂、普通片、注射液等,用于重度癌症疼痛的治疗(第三阶梯镇痛)。其常见的不良反应有便秘、恶心、呕吐和嗜睡,患者最不易耐受的不良反应是便秘。有出血倾向及上消化道出血或穿孔病史者,应慎用或禁用;胃、十二指溃疡病的患者应禁用。应用阿片类药物时,应停止使用地西泮等中枢神经系统镇静催眠药。二氢埃托菲曾在我国广泛用于癌症疼痛,但因其药物依赖性强而被淘汰。
1.3非麻醉性镇痛药  主要有曲马多控释片 ( 奇曼丁 ) , 作用于中枢神经系统与疼痛相关的特异受体,无致平滑肌痉挛和明显呼吸抑制作用,镇痛作用可维持4~6h。可延长巴比妥类药物麻醉持续时间,与地西泮类药物同用可增强镇痛作用。其具有轻度的耐药性和依赖性,适于于中度至重度疼痛。1次50~100mg(1~2片),必要时可重复给药,但用药间隔不得少于8h,每天剂量不超过400mg(8片)。该药最好在进食时服用,服药后避免剧烈运动。肝肾功能不全者应酌情使用,老年患者的剂量要适当减少,并不得与中枢神经抑制药、神经阻断药和单胺氧化酶 (MAG) 抑制药合用。其不良反应有多汗、恶心、呕吐、眩晕、口干、疲劳等。
2 临床合理
2.1 药物选择  
2.1.1轻度疼痛  选择NSAIDs。(1)阿斯匹林片:1次0.3~0.6g,每天3~4次,饭后服。(2)布洛芬片:每天0.2~0.4g,分3次饭后服。选用NSAIDs时,应在注意防止并发症的前提下,适时与其他药物伍使用,可延长NSAIDs第一阶梯镇痛时间。
2.1.2中度疼痛  选择弱效阿片类镇痛药(可待因)加NSAIDs或曲马多。(1)可待因片:1次10~30 mg,每天3次。(2)曲马多:胶囊剂,1 次100 mg,每天3次,口服;注射剂,1次50mg,肌内或静脉注射;栓剂,1次50~100mg,每天3次,肛门给药。
2.1.3重度疼痛  选择强效阿片类镇痛药。(1)吗啡控释片(美施康定):1次30~60mg,12h/次,若不能口服时,可经肛门给药。(2)吗啡直肠栓剂:1次20mg,12h/次,直肠给药。从口服改为直肠用药时,先用与口服相同的剂量,然后慢慢增加。(3)芬太尼透皮贴剂:每贴含芬太尼2.5 mg或5mg,贴于易吸收的部位;作用时间可连续48~72h。(4)丁丙诺啡:舌下含服1次0.4mg;肌内或静脉注射1次0.3mg。
2.2用药原则
2.2.1 根据疼痛程度选择药物  (1)对可忍受疼痛、能正常生活、睡眠不受干扰的癌症患者,应首选NSAIDs。合理使用NSAIDs,可延长第一阶梯的镇痛时间;其他阶梯癌症疼痛患者辅助使用NSAIDs,可改善镇痛效果,避免增加阿片类药物的剂量。(2)对中度疼痛癌症患者,应选用弱阿片类镇痛药。中度的癌痛常为持续性疼痛,睡眠已受到干扰,食欲有所减退。此类疼痛患者需应用弱阿片类镇痛药物,但应采取逐步向第二阶梯过渡的原则,即在给予NSAIDs的同时,加用曲马多或弱效阿片类镇痛药可待因、右旋丙氧芬等。晚间可服用地西泮等催眠药。(3)对重度或难以忍受的剧烈疼痛、睡眠和饮食受到严重干扰、晚间入睡困难的癌症患者,一般镇痛药物已基本无效,其他镇痛药或弱效阿片类镇痛药也已起不到充分的镇痛作用。应选择强阿片类镇痛药,但用药应由第二阶梯向第三阶梯过渡。服用强阿片类镇痛药物时,为避免或减轻便秘的不良反应发生,可预防性地服用缓泻药。初次使用阿片类药物的老年患者,有可能出现恶心、呕吐,通常2~3天后症状逐渐减轻,可在使用阿片类药物开始时,给予小剂量止吐药如甲氧氯普胺加以预防。
2.2.2  镇痛用药注意事项  (1)给药途径:尽量选择简单、方便、经济,患者易接受、疗效确切、安全性高的口服、皮肤或直肠等给药方式,避免使用肌内、静脉注射以及神经破坏、手术等有创伤、有痛苦的方法。(2)给药时间:镇痛药不是痛了才吃,最好是定点服用,以便使镇痛药血药浓度维持稳定,保证持续缓解疼痛。(3)按需给药:应根据患者的疼痛程度选择不同阶梯的药物,比如,对于中度、甚至重度疼痛的癌症患者,一开始就可以采用第二阶梯、甚至第三阶梯的药物。(4)个体化给药:应针对每1个患者的疼痛原因、程度以及缓解方式等不同情况,制定个体化用药方案,以最合适的用药方式与剂量,达到最佳镇痛效果。
2.2.3 重视长期用药者的监护  中度至重度疼痛的癌症患者,主要用阿片类药物镇痛,随着用药时间的延长和用药剂量的加大,易产生耐受和身体依赖。对于长期使用阿片类镇痛药的患者,一方面,要进行全程的监督和管理,尽量防止药物不良反应的发生;另一方面,不能把癌痛患者正常应用镇痛药与药物滥用引起的精神依赖(成瘾)相混淆,只要是癌症患者正当镇痛需要,就应保证用药,以维持和提高晚期癌症患者的生活质量。
2.2.4 联合用药  对于癌痛伴有其他症状的患者,在应用镇痛药的同时可联合应用其他药物。例如,伴有焦虑、恐惧甚至抑郁的患者,可适当加用精神药物;对由骨转移或肿瘤局部压迫引起的疼痛的患者,在用镇痛药同时可考虑加用放射治疗。
                                       
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