您当前所在位置：首页-期刊
肠外肠内营养药物临床合理应用
1药物研究进展
1.1 肠内营养药物（EN）
1.1.1 氨基酸型 常用的有爱伦多、维沃。主要成分为氨基酸、脂肪、糖类等。主要用于肠功能严重障碍、不能耐受整蛋白和短肽类EN制剂的患者。其特点是无需消化即可直接吸收，成分明确，无残渣。缺点是口感较差，浓度过高或输注速度过快易导致腹泻，刺激肠功能代偿的作用较弱。严重糖尿病患者或使用大量激素后出现糖代谢异常者禁用。
1.1.2.整蛋白型 常用的有安素、瑞高。主要成分为麦芽糊精、酪蛋白、植物油、膳食纤维、矿物质、维生素、微量蛋白。适用于喂食及相关的疾病患者、机械性胃肠道功能紊乱患者、代谢性胃肠道功能障碍患者、危重疾病患者，以及营养不良患者的术前喂养、术前或诊断前肠道准备。严重消化或吸收功能不良，胃肠道功能衰竭，胃肠张力下降，消化道出血，肠梗阻，急性胰腺炎，严重腹腔内感染，严重肝肾功能不全患者，以及1岁以下婴儿禁用。
1.1.3短肽型 常用的有百普素。主要成分为麦芽糊精、乳清蛋白水解物、植物油、中链三酰甘油、乳化剂、矿物质、维生素和微量元素。主要用于肠道吸收功能较差，如短肠综合征的患者。其特点是稍加消化即可完全吸收，无残渣。缺点是口感较差，浓度过高易引起腹泻，部分患者用后腹胀。胃肠功能衰竭，完全性小肠梗阻，严重的腹腔内感染患者，以及1岁以下婴儿禁用。
1.1.4膳食纤维 常用的有瑞先和能全力，两药均为整蛋白型。膳食纤维能够增加EN制剂的黏稠度，管饲时应用大口径导管，以免堵管。其特点能刺激结肠黏膜增殖，避免肠黏膜萎缩，增加粪便容积，预防便秘和腹泻，并提供约5％的能量。瑞先每1ml能提供1 500cal（1cal=4.18J）的能量，每100 ml营养液中含2g膳食纤维，适用于消化吸收功能异常、需要保护肠黏膜屏障的危重患者和长期肠内营养支持的患者。
1.2 肠外营养(PN)
1.2.1氨基酸 根据氨基酸成分和含量的不同，分为平衡氨基酸和疾病专用氨基酸。（1）平衡氨基酸：适用于蛋白质摄入不足、吸收障碍等氨基酸不能满足机体代谢需要的患者。常用的有复方氨基酸注射液(18AA-V)。（2）疾病专用氨基酸：用于肾病有复方氨基酸注射液(9AA)、复方氨基酸注射液(18AA-N)。用于肝病有复方氨基酸注射液(3AA)、复方氨基酸注射液(6AA)、复方氨基酸注射液(17AA-H)、复方氨基酸注射液(20AA)。用于手术前后、严重创伤、烧伤和骨折等有复方氨基酸注射液(15)、复方氨基酸注射液(15AA)、复方氨基酸注射液(18--B)。用于小儿有小儿用氨基酸注射液(18AA-Ⅰ)、小儿用氨基酸注射液(18AA-Ⅱ)。氨基酸滴注速度过快可引起恶心、呕吐、头痛和气喘。严重肝肾功能不全者禁用。
1.2.2脂肪乳 功能不全、失代偿性糖尿病、代谢功能紊乱和脓毒症等脂肪代谢可能失调患者慎用。脂肪代谢严重先从最初的长链脂肪乳开始，一直到最近出现的鱼油脂肪乳，常用的规格有10%、20%、30%,可单独使用或作为配制全PN的主要成份之一，经静脉注射给药。临床用于手术前后营养失调、营养障碍或氮平衡失调、大面积烧伤、长期昏迷、肾功能损害以及恶病质患者。应按照患者对所给脂肪的消除能力来确定剂量。严重肝损伤、急性休克患者禁用。
1.2.3维生素 常用水溶性维生素有注射用水溶性维生素（水乐维他)，含9种水溶性维生素；常用的脂溶性维生素有注射用脂溶性维生素（维他利匹特），含4种脂溶性维生素。上述维生素均可溶于全营养混合液或脂肪乳剂中使用。
1.2.4 微量元素 常用的有多种微量元素注射液Ⅱ，含9种微量元素，是成人静脉营养的必需成分，需加入其他液体中输入。用于满足成人对微量元素的生理需求。胆道损伤或肾功能损害患者慎用；肾功能障碍、不耐果糖患者禁用。
1.2.5 磷 常用的有甘油磷酸钠注射液（格利福斯)，主要成分是甘油磷酸钠，每支含磷10mmol，可加入全营养混合液或其他液体中静滴。本药为高渗溶液，应加入静脉营养液或5%～10%葡萄糖注射液中，并在4～6 h内缓慢输完。长期用药可引起血磷、血钙浓度变化。对本品过敏及严重肾功能不全、休克和脱水患者禁用。
1.2.6 其他 最近用双腔袋和三腔袋装有含微量元素和维生素及糖类溶液、氨基酸和脂肪乳营养液，其特点是中间有隔膜，各种成分互不接触，使用时只要稍加挤压，即可推开隔膜而混合成“全合一”营养液，如脂肪乳氨基酸、葡萄糖注射液（卡文），能满足多数稳定患者的需要。
2 临床合理应用
2.1 药物选择
2.1.1术后 为满足患者维持基本生理需要的水和电解质，应选择复方糖电解质液。成人糖电解质输液治疗的推荐方案，水为2 000～2 500mL， Na+ 50 mmol，Cl- 50 mmol，K+ 20～50 mmol。
2.1.2 围手术期 有重度营养不良的患者，以及由于各种原因导致连续5～10天无法经口摄食营养需要量的患者，应给予PN支持。围手术期需要PN支持的患者，可添加特殊营养素，谷氨酰胺。
2.1.3 危重病 只要胃肠道解剖与功能允许，就应首选EN。经胃肠道不能达到营养需要量的危重病患者，应考虑PN支持，或肠内外营养联合应用。存在严重胃潴留或胃食管反流的患者，可尝试应用辅助胃动力药物（胃复安等）改善胃肠道动力。
2.1.4烧伤 需要营养支持的烧伤患者，优先考虑采用EN选用短肽制剂。但烧伤早期血流动力学不平稳时，不宜用EN。烧伤创面愈合需要蛋白质，严重烧伤创面愈合前，可选用蛋白质2g/（kg.d）。严重烧伤患者，不管肠内还是肠外应补充谷氨酰胺。重度以上烧伤患者在监测、控制好血糖水平的条件下，伤后1～2周起应用重组人生长激素。
2.1.5 胰腺炎 轻至中度胰腺炎患者，起病初期2～5天应禁食并给予糖电解质液，以维持水电解质平衡，第5～7天起尝试给予含糖类不含脂肪的膳食，并给予一定量蛋白质。急性重症胰腺炎患者，先考虑给EN，经空肠置管给予要素型EN。只有在患者无法耐受EN或EN摄入不足时，再考虑给予PN支持。
2.1.6炎症性肠病 炎性肠病及生长延迟患儿应选用EN； 不适合使用激素治疗的急性期成年克罗恩病患者，应选用EN。对于长期临床缓解（>1年）且无营养缺乏的克罗恩病，不选用营养支持。
2.1.7肝脏疾病 存在营养摄入不足的患者，优先考虑选用EN；存在肝硬化失代偿或肝性脑病的患者，选用含有支链氨基酸的EN。存在肝性脑病，且需要接受PN的患者，可选用经静脉补充支链氨基酸。
2.1.8肝移植 肝移植术后只要生命体征稳定即可开始营养支持。优先考虑肠内途径，对肠内途径不能满足营养需求者，辅以PN。给予EN时，首选经口营养补充，如胃蠕动尚未恢复，则给予经肠道管饲。限于肠道的耐受能力，管饲开始时10～20 mL/h，以后依耐受情况逐渐加快。患者能经口摄取目标营养量的2/3～3/4时可停用管饲。对于术前有肝性脑病者，术后早期给予富含支链氨基酸制剂。服用他克莫司前后不需中断EN。
2.1.9神经疾病 脑卒中急性期合并吞咽困难患者，推荐7天内开始EN，推荐鼻胃管喂养。外伤性脑损伤患者推荐早期（7 天）PN支持。痴呆早期患者推荐加强经口营养支持；晚期患者推荐管饲喂养。任何原因引起的神经性吞咽困难患者，短期推荐鼻胃管喂养；长期（超过1个月）推荐PEG喂养。任何原因引起的昏迷患者，短期推荐鼻胃管喂养；长期（植物状态）推荐PEG喂养。
2.1.10糖尿病 经口摄食不足或不能经口摄食且胃肠道有功能的糖尿病患者，首选EN。在血糖监测和血糖控制稳定的情况下，一些非糖尿病EN配方可用于糖尿病患者，但应避免过量过快地提供糖类，缓慢持续给予。有条件时，应选用EN泵缓慢持续滴入。糖尿病患者给予营养支持时，应严密监测血糖，根据血糖变化，调整营养液输注速度及胰岛素的用法与用量。
2.2用药原则
2.2.1 EN应用 （1）EN方式选择：一般首选口服方式，在患者无法口服和鼻饲管不耐受的情况下，可选择胃造瘘或空肠造瘘。（2）用量：应从低浓度、低容量开始，滴速与总用量应逐日增加，不足的能量与氮量由静脉补充。通常EN的起始浓度为8％～10％，容量为500 mL/d，维持浓度为20％～25％，容量为2 000～2 500 mL/d，最大浓度为25％，容量为3 000 mL/d，若能在3～5天内达到维持剂量，即说明胃肠道能完全耐受这种EN。目前多主张通过重力滴注或蠕动泵连续12～24 h输注EN液。（3）注意事项：EN管均可能堵管，含膳食纤维的混悬液较乳剂型制剂更易发生堵管。因此，在持续输注过程中，应每隔4 h用20～30 ml温水冲洗导管1次，在输注营养液的前后也应给予冲洗。营养液中的酸性物质可以引发蛋白质沉淀而导致堵管，若温水冲洗无效，则可采用活化的胰酶制剂或碳酸氢钠冲洗。
2.2.2 PN应用 应首先选择EN，在无法应用EN的情况下，再考虑应用PN或联合应用EN和PN。（1）PN方式选择：住院患者常选择短暂的外周静脉或中心静脉穿刺插管；非住院环境的长期治疗患者，以经外周静脉或中心静脉置管，或植入皮下的输液盒。（2）用量：从低热量开始，应配制成混合营养液输入，可按25kcal/（kg.d），糖、脂比例2：1，氮0.16g/（kg.d）给予。同时供给足量的包括水溶性和脂溶性维生素、电解质及微量元素。（3）禁忌证：胃肠功能正常、适应EN或5天可恢复胃肠功能者；不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷患者；需急诊手术、术前不可能实施营养支持者；心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。
2.2.3注意用药监测 营养支持对危重患者有重要价值，但应用不当或监测不及时，无论是EN或PN都可能导致明显的并发症。常见并发症有再喂养综合征、高糖血症和低糖血症、代谢性酸中毒、高三酰甘油血症、食管反流和误吸、胃肠道并发症等。用药时对此要有足够的警惕，严密监测患者情况，以减少用药并发症的发生。
1.1 肠内营养药物（EN）
1.1.1 氨基酸型 常用的有爱伦多、维沃。主要成分为氨基酸、脂肪、糖类等。主要用于肠功能严重障碍、不能耐受整蛋白和短肽类EN制剂的患者。其特点是无需消化即可直接吸收，成分明确，无残渣。缺点是口感较差，浓度过高或输注速度过快易导致腹泻，刺激肠功能代偿的作用较弱。严重糖尿病患者或使用大量激素后出现糖代谢异常者禁用。
1.1.2.整蛋白型 常用的有安素、瑞高。主要成分为麦芽糊精、酪蛋白、植物油、膳食纤维、矿物质、维生素、微量蛋白。适用于喂食及相关的疾病患者、机械性胃肠道功能紊乱患者、代谢性胃肠道功能障碍患者、危重疾病患者，以及营养不良患者的术前喂养、术前或诊断前肠道准备。严重消化或吸收功能不良，胃肠道功能衰竭，胃肠张力下降，消化道出血，肠梗阻，急性胰腺炎，严重腹腔内感染，严重肝肾功能不全患者，以及1岁以下婴儿禁用。
1.1.3短肽型 常用的有百普素。主要成分为麦芽糊精、乳清蛋白水解物、植物油、中链三酰甘油、乳化剂、矿物质、维生素和微量元素。主要用于肠道吸收功能较差，如短肠综合征的患者。其特点是稍加消化即可完全吸收，无残渣。缺点是口感较差，浓度过高易引起腹泻，部分患者用后腹胀。胃肠功能衰竭，完全性小肠梗阻，严重的腹腔内感染患者，以及1岁以下婴儿禁用。
1.1.4膳食纤维 常用的有瑞先和能全力，两药均为整蛋白型。膳食纤维能够增加EN制剂的黏稠度，管饲时应用大口径导管，以免堵管。其特点能刺激结肠黏膜增殖，避免肠黏膜萎缩，增加粪便容积，预防便秘和腹泻，并提供约5％的能量。瑞先每1ml能提供1 500cal（1cal=4.18J）的能量，每100 ml营养液中含2g膳食纤维，适用于消化吸收功能异常、需要保护肠黏膜屏障的危重患者和长期肠内营养支持的患者。
1.2 肠外营养(PN)
1.2.1氨基酸 根据氨基酸成分和含量的不同，分为平衡氨基酸和疾病专用氨基酸。（1）平衡氨基酸：适用于蛋白质摄入不足、吸收障碍等氨基酸不能满足机体代谢需要的患者。常用的有复方氨基酸注射液(18AA-V)。（2）疾病专用氨基酸：用于肾病有复方氨基酸注射液(9AA)、复方氨基酸注射液(18AA-N)。用于肝病有复方氨基酸注射液(3AA)、复方氨基酸注射液(6AA)、复方氨基酸注射液(17AA-H)、复方氨基酸注射液(20AA)。用于手术前后、严重创伤、烧伤和骨折等有复方氨基酸注射液(15)、复方氨基酸注射液(15AA)、复方氨基酸注射液(18--B)。用于小儿有小儿用氨基酸注射液(18AA-Ⅰ)、小儿用氨基酸注射液(18AA-Ⅱ)。氨基酸滴注速度过快可引起恶心、呕吐、头痛和气喘。严重肝肾功能不全者禁用。
1.2.2脂肪乳 功能不全、失代偿性糖尿病、代谢功能紊乱和脓毒症等脂肪代谢可能失调患者慎用。脂肪代谢严重先从最初的长链脂肪乳开始，一直到最近出现的鱼油脂肪乳，常用的规格有10%、20%、30%,可单独使用或作为配制全PN的主要成份之一，经静脉注射给药。临床用于手术前后营养失调、营养障碍或氮平衡失调、大面积烧伤、长期昏迷、肾功能损害以及恶病质患者。应按照患者对所给脂肪的消除能力来确定剂量。严重肝损伤、急性休克患者禁用。
1.2.3维生素 常用水溶性维生素有注射用水溶性维生素（水乐维他)，含9种水溶性维生素；常用的脂溶性维生素有注射用脂溶性维生素（维他利匹特），含4种脂溶性维生素。上述维生素均可溶于全营养混合液或脂肪乳剂中使用。
1.2.4 微量元素 常用的有多种微量元素注射液Ⅱ，含9种微量元素，是成人静脉营养的必需成分，需加入其他液体中输入。用于满足成人对微量元素的生理需求。胆道损伤或肾功能损害患者慎用；肾功能障碍、不耐果糖患者禁用。
1.2.5 磷 常用的有甘油磷酸钠注射液（格利福斯)，主要成分是甘油磷酸钠，每支含磷10mmol，可加入全营养混合液或其他液体中静滴。本药为高渗溶液，应加入静脉营养液或5%～10%葡萄糖注射液中，并在4～6 h内缓慢输完。长期用药可引起血磷、血钙浓度变化。对本品过敏及严重肾功能不全、休克和脱水患者禁用。
1.2.6 其他 最近用双腔袋和三腔袋装有含微量元素和维生素及糖类溶液、氨基酸和脂肪乳营养液，其特点是中间有隔膜，各种成分互不接触，使用时只要稍加挤压，即可推开隔膜而混合成“全合一”营养液，如脂肪乳氨基酸、葡萄糖注射液（卡文），能满足多数稳定患者的需要。
2 临床合理应用
2.1 药物选择
2.1.1术后 为满足患者维持基本生理需要的水和电解质，应选择复方糖电解质液。成人糖电解质输液治疗的推荐方案，水为2 000～2 500mL， Na+ 50 mmol，Cl- 50 mmol，K+ 20～50 mmol。
2.1.2 围手术期 有重度营养不良的患者，以及由于各种原因导致连续5～10天无法经口摄食营养需要量的患者，应给予PN支持。围手术期需要PN支持的患者，可添加特殊营养素，谷氨酰胺。
2.1.3 危重病 只要胃肠道解剖与功能允许，就应首选EN。经胃肠道不能达到营养需要量的危重病患者，应考虑PN支持，或肠内外营养联合应用。存在严重胃潴留或胃食管反流的患者，可尝试应用辅助胃动力药物（胃复安等）改善胃肠道动力。
2.1.4烧伤 需要营养支持的烧伤患者，优先考虑采用EN选用短肽制剂。但烧伤早期血流动力学不平稳时，不宜用EN。烧伤创面愈合需要蛋白质，严重烧伤创面愈合前，可选用蛋白质2g/（kg.d）。严重烧伤患者，不管肠内还是肠外应补充谷氨酰胺。重度以上烧伤患者在监测、控制好血糖水平的条件下，伤后1～2周起应用重组人生长激素。
2.1.5 胰腺炎 轻至中度胰腺炎患者，起病初期2～5天应禁食并给予糖电解质液，以维持水电解质平衡，第5～7天起尝试给予含糖类不含脂肪的膳食，并给予一定量蛋白质。急性重症胰腺炎患者，先考虑给EN，经空肠置管给予要素型EN。只有在患者无法耐受EN或EN摄入不足时，再考虑给予PN支持。
2.1.6炎症性肠病 炎性肠病及生长延迟患儿应选用EN； 不适合使用激素治疗的急性期成年克罗恩病患者，应选用EN。对于长期临床缓解（>1年）且无营养缺乏的克罗恩病，不选用营养支持。
2.1.7肝脏疾病 存在营养摄入不足的患者，优先考虑选用EN；存在肝硬化失代偿或肝性脑病的患者，选用含有支链氨基酸的EN。存在肝性脑病，且需要接受PN的患者，可选用经静脉补充支链氨基酸。
2.1.8肝移植 肝移植术后只要生命体征稳定即可开始营养支持。优先考虑肠内途径，对肠内途径不能满足营养需求者，辅以PN。给予EN时，首选经口营养补充，如胃蠕动尚未恢复，则给予经肠道管饲。限于肠道的耐受能力，管饲开始时10～20 mL/h，以后依耐受情况逐渐加快。患者能经口摄取目标营养量的2/3～3/4时可停用管饲。对于术前有肝性脑病者，术后早期给予富含支链氨基酸制剂。服用他克莫司前后不需中断EN。
2.1.9神经疾病 脑卒中急性期合并吞咽困难患者，推荐7天内开始EN，推荐鼻胃管喂养。外伤性脑损伤患者推荐早期（7 天）PN支持。痴呆早期患者推荐加强经口营养支持；晚期患者推荐管饲喂养。任何原因引起的神经性吞咽困难患者，短期推荐鼻胃管喂养；长期（超过1个月）推荐PEG喂养。任何原因引起的昏迷患者，短期推荐鼻胃管喂养；长期（植物状态）推荐PEG喂养。
2.1.10糖尿病 经口摄食不足或不能经口摄食且胃肠道有功能的糖尿病患者，首选EN。在血糖监测和血糖控制稳定的情况下，一些非糖尿病EN配方可用于糖尿病患者，但应避免过量过快地提供糖类，缓慢持续给予。有条件时，应选用EN泵缓慢持续滴入。糖尿病患者给予营养支持时，应严密监测血糖，根据血糖变化，调整营养液输注速度及胰岛素的用法与用量。
2.2用药原则
2.2.1 EN应用 （1）EN方式选择：一般首选口服方式，在患者无法口服和鼻饲管不耐受的情况下，可选择胃造瘘或空肠造瘘。（2）用量：应从低浓度、低容量开始，滴速与总用量应逐日增加，不足的能量与氮量由静脉补充。通常EN的起始浓度为8％～10％，容量为500 mL/d，维持浓度为20％～25％，容量为2 000～2 500 mL/d，最大浓度为25％，容量为3 000 mL/d，若能在3～5天内达到维持剂量，即说明胃肠道能完全耐受这种EN。目前多主张通过重力滴注或蠕动泵连续12～24 h输注EN液。（3）注意事项：EN管均可能堵管，含膳食纤维的混悬液较乳剂型制剂更易发生堵管。因此，在持续输注过程中，应每隔4 h用20～30 ml温水冲洗导管1次，在输注营养液的前后也应给予冲洗。营养液中的酸性物质可以引发蛋白质沉淀而导致堵管，若温水冲洗无效，则可采用活化的胰酶制剂或碳酸氢钠冲洗。
2.2.2 PN应用 应首先选择EN，在无法应用EN的情况下，再考虑应用PN或联合应用EN和PN。（1）PN方式选择：住院患者常选择短暂的外周静脉或中心静脉穿刺插管；非住院环境的长期治疗患者，以经外周静脉或中心静脉置管，或植入皮下的输液盒。（2）用量：从低热量开始，应配制成混合营养液输入，可按25kcal/（kg.d），糖、脂比例2：1，氮0.16g/（kg.d）给予。同时供给足量的包括水溶性和脂溶性维生素、电解质及微量元素。（3）禁忌证：胃肠功能正常、适应EN或5天可恢复胃肠功能者；不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷患者；需急诊手术、术前不可能实施营养支持者；心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。
2.2.3注意用药监测 营养支持对危重患者有重要价值，但应用不当或监测不及时，无论是EN或PN都可能导致明显的并发症。常见并发症有再喂养综合征、高糖血症和低糖血症、代谢性酸中毒、高三酰甘油血症、食管反流和误吸、胃肠道并发症等。用药时对此要有足够的警惕，严密监测患者情况，以减少用药并发症的发生。
