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ISSN 1672-2124 CN11-4975/R

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肠外肠内营养药物临床合理应用

肠外肠内营养药物临床合理应用
 
1药物研究
1.1 肠内营养药物(EN)
1.1.1 氨基酸型  常用的有爱伦多、维沃。主要成分为氨基酸、脂肪、糖类等。主要用于肠功能严重障碍、不能耐受整蛋白和短肽类EN制剂的患者。其特点是无需消化即可直接吸收,成分明确,无残渣。缺点是口感较差,浓度过高或输注速度过快易导致腹泻,刺激肠功能代偿的作用较弱。严重糖尿病患者或使用大量激素后出现糖代谢异常者禁用。
1.1.2.整蛋白型  常用的有安素、瑞高。主要成分为麦芽糊精、酪蛋白、植物油、膳食纤维、矿物质、维生素、微量蛋白。适用于喂食及相关的疾病患者、机械性胃肠道功能紊乱患者、代谢性胃肠道功能障碍患者、危重疾病患者,以及营养不良患者的术前喂养、术前或诊断前肠道准备。严重消化或吸收功能不良,胃肠道功能衰竭,胃肠张力下降,消化道出血,肠梗阻,急性胰腺炎,严重腹腔内感染,严重肝肾功能不全患者,以及1岁以下婴儿禁用。
1.1.3短肽型  常用的有百普素。主要成分为麦芽糊精、乳清蛋白水解物、植物油、中链三酰甘油、乳化剂、矿物质、维生素和微量元素。主要用于肠道吸收功能较差,如短肠综合征的患者。其特点是稍加消化即可完全吸收,无残渣。缺点是口感较差,浓度过高易引起腹泻,部分患者用后腹胀。胃肠功能衰竭,完全性小肠梗阻,严重的腹腔内感染患者,以及1岁以下婴儿禁用。
1.1.4膳食纤维  常用的有瑞先和能全力,两药均为整蛋白型。膳食纤维能够增加EN制剂的黏稠度,管饲时应用大口径导管,以免堵管。其特点能刺激结肠黏膜增殖,避免肠黏膜萎缩,增加粪便容积,预防便秘和腹泻,并提供约5%的能量。瑞先每1ml能提供1 500cal(1cal=4.18J)的能量,每100 ml营养液中含2g膳食纤维,适用于消化吸收功能异常、需要保护肠黏膜屏障的危重患者和长期肠内营养支持的患者。
1.2 肠外营养(PN)
1.2.1氨基酸  根据氨基酸成分和含量的不同,分为平衡氨基酸和疾病专用氨基酸。(1)平衡氨基酸:适用于蛋白质摄入不足、吸收障碍等氨基酸不能满足机体代谢需要的患者。常用的有复方氨基酸注射液(18AA-V)。(2)疾病专用氨基酸:用于肾病有复方氨基酸注射液(9AA)、复方氨基酸注射液(18AA-N)。用于肝病有复方氨基酸注射液(3AA)、复方氨基酸注射液(6AA)、复方氨基酸注射液(17AA-H)、复方氨基酸注射液(20AA)。用于手术前后、严重创伤、烧伤和骨折等有复方氨基酸注射液(15)、复方氨基酸注射液(15AA)、复方氨基酸注射液(18--B)。用于小儿有小儿用氨基酸注射液(18AA-Ⅰ)、小儿用氨基酸注射液(18AA-Ⅱ)。氨基酸滴注速度过快可引起恶心、呕吐、头痛和气喘。严重肝肾功能不全者禁用。
1.2.2脂肪乳  功能不全、失代偿性糖尿病、代谢功能紊乱和脓毒症等脂肪代谢可能失调患者慎用。脂肪代谢严重先从最初的长链脂肪乳开始,一直到最近出现的鱼油脂肪乳,常用的规格有10%、20%、30%,可单独使用或作为配制全PN的主要成份之一,经静脉注射给药。临床用于手术前后营养失调、营养障碍或氮平衡失调、大面积烧伤、长期昏迷、肾功能损害以及恶病质患者。应按照患者对所给脂肪的消除能力来确定剂量。严重肝损伤、急性休克患者禁用。
1.2.3维生素  常用水溶性维生素有注射用水溶性维生素(水乐维他),含9种水溶性维生素;常用的脂溶性维生素有注射用脂溶性维生素(维他利匹特),含4种脂溶性维生素。上述维生素均可溶于全营养混合液或脂肪乳剂中使用。
1.2.4 微量元素  常用的有多种微量元素注射液Ⅱ,含9种微量元素,是成人静脉营养的必需成分,需加入其他液体中输入。用于满足成人对微量元素的生理需求。胆道损伤或肾功能损害患者慎用;肾功能障碍、不耐果糖患者禁用。
1.2.5 磷  常用的有甘油磷酸钠注射液(格利福斯),主要成分是甘油磷酸钠,每支含磷10mmol,可加入全营养混合液或其他液体中静滴。本药为高渗溶液,应加入静脉营养液或5%~10%葡萄糖注射液中,并在4~6 h内缓慢输完。长期用药可引起血磷、血钙浓度变化。对本品过敏及严重肾功能不全、休克和脱水患者禁用。
1.2.6 其他  最近用双腔袋和三腔袋装有含微量元素和维生素及糖类溶液、氨基酸和脂肪乳营养液,其特点是中间有隔膜,各种成分互不接触,使用时只要稍加挤压,即可推开隔膜而混合成“全合一”营养液,如脂肪乳氨基酸、葡萄糖注射液(卡文),能满足多数稳定患者的需要。
2 临床合理
2.1 药物选择 
2.1.1术后  为满足患者维持基本生理需要的水和电解质,应选择复方糖电解质液。成人糖电解质输液治疗的推荐方案,水为2 000~2 500ml, Na+ 50 mmol,Cl- 50 mmol,K+ 20~50 mmol。
2.1.2 围手术期  有重度营养不良的患者,以及由于各种原因导致连续5~10天无法经口摄食营养需要量的患者,应给予PN支持。围手术期需要PN支持的患者,可添加特殊营养素,谷氨酰胺。
2.1.3 危重病  只要胃肠道解剖与功能允许,就应首选EN。经胃肠道不能达到营养需要量的危重病患者,应考虑PN支持,或肠内外营养联合应用。存在严重胃潴留或胃食管反流的患者,可尝试应用辅助胃动力药物(胃复安等)改善胃肠道动力。
2.1.4烧伤  需要营养支持的烧伤患者,优先考虑采用EN选用短肽制剂。但烧伤早期血流动力学不平稳时,不宜用EN。烧伤创面愈合需要蛋白质,严重烧伤创面愈合前,可选用蛋白质2g/(kg.d)。严重烧伤患者,不管肠内还是肠外应补充谷氨酰胺。重度以上烧伤患者在监测、控制好血糖水平的条件下,伤后1~2周起应用重组人生长激素。
2.1.5 胰腺炎  轻至中度胰腺炎患者,起病初期2~5天应禁食并给予糖电解质液,以维持水电解质平衡,第5~7天起尝试给予含糖类不含脂肪的膳食,并给予一定量蛋白质。急性重症胰腺炎患者,先考虑给EN,经空肠置管给予要素型EN。只有在患者无法耐受EN或EN摄入不足时,再考虑给予PN支持。
2.1.6炎症性肠病  炎性肠病及生长延迟患儿应选用EN; 不适合使用激素治疗的急性期成年克罗恩病患者,应选用EN。对于长期临床缓解(>1年)且无营养缺乏的克罗恩病,不选用营养支持。
2.1.7肝脏疾病  存在营养摄入不足的患者,优先考虑选用EN;存在肝硬化失代偿或肝性脑病的患者,选用含有支链氨基酸的EN。存在肝性脑病,且需要接受PN的患者,可选用经静脉补充支链氨基酸。
2.1.8肝移植  肝移植术后只要生命体征稳定即可开始营养支持。优先考虑肠内途径,对肠内途径不能满足营养需求者,辅以PN。给予EN时,首选经口营养补充,如胃蠕动尚未恢复,则给予经肠道管饲。限于肠道的耐受能力,管饲开始时10~20 ml/h,以后依耐受情况逐渐加快。患者能经口摄取目标营养量的2/3~3/4时可停用管饲。对于术前有肝性脑病者,术后早期给予富含支链氨基酸制剂。服用他克莫司前后不需中断EN。
2.1.9神经疾病  脑卒中急性期合并吞咽困难患者,推荐7天内开始EN,推荐鼻胃管喂养。外伤性脑损伤患者推荐早期(7 天)PN支持。痴呆早期患者推荐加强经口营养支持;晚期患者推荐管饲喂养。任何原因引起的神经性吞咽困难患者,短期推荐鼻胃管喂养;长期(超过1个月)推荐PEG喂养。任何原因引起的昏迷患者,短期推荐鼻胃管喂养;长期(植物状态)推荐PEG喂养。
2.1.10糖尿病  经口摄食不足或不能经口摄食且胃肠道有功能的糖尿病患者,首选EN。在血糖监测和血糖控制稳定的情况下,一些非糖尿病EN配方可用于糖尿病患者,但应避免过量过快地提供糖类,缓慢持续给予。有条件时,应选用EN泵缓慢持续滴入。糖尿病患者给予营养支持时,应严密监测血糖,根据血糖变化,调整营养液输注速度及胰岛素的用法与用量。
2.2用药原则
2.2.1 EN应用  (1)EN方式选择:一般首选口服方式,在患者无法口服和鼻饲管不耐受的情况下,可选择胃造瘘或空肠造瘘。(2)用量:应从低浓度、低容量开始,滴速与总用量应逐日增加,不足的能量与氮量由静脉补充。通常EN的起始浓度为8%~10%,容量为500ml/d,维持浓度为20%~25%,容量为2 000~2 500ml/d,最大浓度为25%,容量为3 000ml/d,若能在3~5天内达到维持剂量,即说明胃肠道能完全耐受这种EN。目前多主张通过重力滴注或蠕动泵连续12~24 h输注EN液。(3)注意事项:EN管均可能堵管,含膳食纤维的混悬液较乳剂型制剂更易发生堵管。因此,在持续输注过程中,应每隔4 h用20~30 ml温水冲洗导管1次,在输注营养液的前后也应给予冲洗。营养液中的酸性物质可以引发蛋白质沉淀而导致堵管,若温水冲洗无效,则可采用活化的胰酶制剂或碳酸氢钠冲洗。
2.2.2 PN应用  应首先选择EN,在无法应用EN的情况下,再考虑应用PN或联合应用EN和PN。(1)PN方式选择:住院患者常选择短暂的外周静脉或中心静脉穿刺插管;非住院环境的长期治疗患者,以经外周静脉或中心静脉置管,或植入皮下的输液盒。(2)用量:从低热量开始,应配制成混合营养液输入,可按25kcal/(kg.d),糖、脂比例2:1,氮0.16g/(kg.d)给予。同时供给足量的包括水溶性和脂溶性维生素、电解质及微量元素。(3)禁忌证:胃肠功能正常、适应EN或5天可恢复胃肠功能者;不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷患者;需急诊手术、术前不可能实施营养支持者;心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。
2.2.3注意用药监测  营养支持对危重患者有重要价值,但应用不当或监测不及时,无论是EN或PN都可能导致明显的并发症。常见并发症有再喂养综合征、高糖血症和低糖血症、代谢性酸中毒、高三酰甘油血症、食管反流和误吸、胃肠道并发症等。用药时对此要有足够的警惕,严密监测患者情况,以减少用药并发症的发生。
 
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