癌症镇痛药物临床合理应用
1药物研究进展
1.1非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs) 是癌症患者第一阶梯镇痛首选药物，还可作为第二、三阶梯镇痛辅助用药。自1899年德国拜尔公司研制的阿司匹林问世以来,涌现了许多新NSAIDs，第一代有安替比林、氨基比林、非那西汀、安乃近、保泰松等；第二代有灭酸类、洛芬类、昔康类；第三代有塞来昔布（西乐葆）、罗非昔布（万络）。NSAIDs的主要不良反应有胃肠道剌激、黏膜糜烂、出血、甚至穿孔；肝、肾功能损害和凝血功能异常。
1.2 麻醉性镇痛药 主要是指阿片类镇痛药，这类药物又有强弱之分。弱阿片类镇痛药主要有可待因，用于中度以上各种疼痛的治疗（第二阶梯镇痛），一般选用小剂量与NSAIDs联合使用，单独使用时应注意避免长期服用，以免形成药物依赖。强阿片类镇痛药主要有吗啡、芬太尼、美沙酮和丁丙诺啡等，其制剂有控缓释制剂、透皮制剂、普通片、注射液等，用于重度癌症疼痛的治疗（第三阶梯镇痛）。其常见的不良反应有便秘、恶心、呕吐和嗜睡，患者最不易耐受的不良反应是便秘。有出血倾向及上消化道出血或穿孔病史者，应慎用或禁用；胃、十二指溃疡病的患者应禁用。应用阿片类药物时，应停止使用地西泮等中枢神经系统镇静催眠药。二氢埃托菲曾在我国广泛用于癌症疼痛，但因其药物依赖性强而被淘汰。
1.3非麻醉性镇痛药 主要有曲马多控释片 ( 奇曼丁 ) , 作用于中枢神经系统与疼痛相关的特异受体，无致平滑肌痉挛和明显呼吸抑制作用，镇痛作用可维持4～6h。可延长巴比妥类药物麻醉持续时间，与地西泮类药物同用可增强镇痛作用。其具有轻度的耐药性和依赖性，适于于中度至重度疼痛。１次50～100mg（1～2片），必要时可重复给药，但用药间隔不得少于8h，每天剂量不超过400mg（8片）。该药最好在进食时服用，服药后避免剧烈运动。肝肾功能不全者应酌情使用，老年患者的剂量要适当减少，并不得与中枢神经抑制药、神经阻断药和单胺氧化酶 (MAG) 抑制药合用。其不良反应有多汗、恶心、呕吐、眩晕、口干、疲劳等。
2 临床合理应用
2.1 药物选择
2.1.1轻度疼痛 选择NSAIDs。（1）阿斯匹林片：1次0.3～0.6g，每天3～4次，饭后服。（2）布洛芬片：每天0.2～0.4g，分３次饭后服。选用NSAIDs时，应在注意防止并发症的前提下，适时与其他药物伍使用，可延长NSAIDs第一阶梯镇痛时间。
2.1.2中度疼痛 选择弱效阿片类镇痛药（可待因）加NSAIDs或曲马多。（1）可待因片：1次10～30 mg，每天3次。（2）曲马多：胶囊剂，1 次100 mg，每天3次，口服；注射剂，1次50mg，肌内或静脉注射；栓剂，1次50～100mg，每天3次，肛门给药。
2.1.3重度疼痛 选择强效阿片类镇痛药。（1）吗啡控释片（美施康定）：1次30～60mg，12h/次，若不能口服时，可经肛门给药。（2）吗啡直肠栓剂：1次20mg，12h/次，直肠给药。从口服改为直肠用药时，先用与口服相同的剂量，然后慢慢增加。（3）芬太尼透皮贴剂：每贴含芬太尼2.5 mg或5mg，贴于易吸收的部位；作用时间可连续48～72h。（4）丁丙诺啡：舌下含服1次0.4mg；肌内或静脉注射1次0.3mg。
2.2用药原则
2.2.1 根据疼痛程度选择药物 （1）对可忍受疼痛、能正常生活、睡眠不受干扰的癌症患者，应首选NSAIDs。合理使用NSAIDs，可延长第一阶梯的镇痛时间；其他阶梯癌症疼痛患者辅助使用NSAIDs，可改善镇痛效果，避免增加阿片类药物的剂量。（2）对中度疼痛癌症患者，应选用弱阿片类镇痛药。中度的癌痛常为持续性疼痛，睡眠已受到干扰，食欲有所减退。此类疼痛患者需应用弱阿片类镇痛药物，但应采取逐步向第二阶梯过渡的原则，即在给予NSAIDs的同时，加用曲马多或弱效阿片类镇痛药可待因、右旋丙氧芬等。晚间可服用地西泮等催眠药。（3）对重度或难以忍受的剧烈疼痛、睡眠和饮食受到严重干扰、晚间入睡困难的癌症患者，一般镇痛药物已基本无效，其他镇痛药或弱效阿片类镇痛药也已起不到充分的镇痛作用。应选择强阿片类镇痛药，但用药应由第二阶梯向第三阶梯过渡。服用强阿片类镇痛药物时，为避免或减轻便秘的不良反应发生，可预防性地服用缓泻药。初次使用阿片类药物的老年患者，有可能出现恶心、呕吐，通常2～3天后症状逐渐减轻，可在使用阿片类药物开始时，给予小剂量止吐药如甲氧氯普胺加以预防。
2.2.2 镇痛用药注意事项 （1）给药途径：尽量选择简单、方便、经济，患者易接受、疗效确切、安全性高的口服、皮肤或直肠等给药方式，避免使用肌内、静脉注射以及神经破坏、手术等有创伤、有痛苦的方法。（2）给药时间：镇痛药不是痛了才吃，最好是定点服用，以便使镇痛药血药浓度维持稳定，保证持续缓解疼痛。（3）按需给药：应根据患者的疼痛程度选择不同阶梯的药物，比如，对于中度、甚至重度疼痛的癌症患者，一开始就可以采用第二阶梯、甚至第三阶梯的药物。（4）个体化给药：应针对每1个患者的疼痛原因、程度以及缓解方式等不同情况，制定个体化用药方案，以最合适的用药方式与剂量，达到最佳镇痛效果。
2.2.3 重视长期用药者的监护 中度至重度疼痛的癌症患者，主要用阿片类药物镇痛，随着用药时间的延长和用药剂量的加大，易产生耐受和身体依赖。对于长期使用阿片类镇痛药的患者，一方面，要进行全程的监督和管理，尽量防止药物不良反应的发生；另一方面，不能把癌痛患者正常应用镇痛药与药物滥用引起的精神依赖（成瘾）相混淆，只要是癌症患者正当镇痛需要，就应保证用药，以维持和提高晚期癌症患者的生活质量。
2.2.4 联合用药 对于癌痛伴有其他症状的患者，在应用镇痛药的同时可联合应用其他药物。例如，伴有焦虑、恐惧甚至抑郁的患者，可适当加用精神药物；对由骨转移或肿瘤局部压迫引起的疼痛的患者，在用镇痛药同时可考虑加用放射治疗。
1.1非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs) 是癌症患者第一阶梯镇痛首选药物，还可作为第二、三阶梯镇痛辅助用药。自1899年德国拜尔公司研制的阿司匹林问世以来,涌现了许多新NSAIDs，第一代有安替比林、氨基比林、非那西汀、安乃近、保泰松等；第二代有灭酸类、洛芬类、昔康类；第三代有塞来昔布（西乐葆）、罗非昔布（万络）。NSAIDs的主要不良反应有胃肠道剌激、黏膜糜烂、出血、甚至穿孔；肝、肾功能损害和凝血功能异常。
1.2 麻醉性镇痛药 主要是指阿片类镇痛药，这类药物又有强弱之分。弱阿片类镇痛药主要有可待因，用于中度以上各种疼痛的治疗（第二阶梯镇痛），一般选用小剂量与NSAIDs联合使用，单独使用时应注意避免长期服用，以免形成药物依赖。强阿片类镇痛药主要有吗啡、芬太尼、美沙酮和丁丙诺啡等，其制剂有控缓释制剂、透皮制剂、普通片、注射液等，用于重度癌症疼痛的治疗（第三阶梯镇痛）。其常见的不良反应有便秘、恶心、呕吐和嗜睡，患者最不易耐受的不良反应是便秘。有出血倾向及上消化道出血或穿孔病史者，应慎用或禁用；胃、十二指溃疡病的患者应禁用。应用阿片类药物时，应停止使用地西泮等中枢神经系统镇静催眠药。二氢埃托菲曾在我国广泛用于癌症疼痛，但因其药物依赖性强而被淘汰。
1.3非麻醉性镇痛药 主要有曲马多控释片 ( 奇曼丁 ) , 作用于中枢神经系统与疼痛相关的特异受体，无致平滑肌痉挛和明显呼吸抑制作用，镇痛作用可维持4～6h。可延长巴比妥类药物麻醉持续时间，与地西泮类药物同用可增强镇痛作用。其具有轻度的耐药性和依赖性，适于于中度至重度疼痛。１次50～100mg（1～2片），必要时可重复给药，但用药间隔不得少于8h，每天剂量不超过400mg（8片）。该药最好在进食时服用，服药后避免剧烈运动。肝肾功能不全者应酌情使用，老年患者的剂量要适当减少，并不得与中枢神经抑制药、神经阻断药和单胺氧化酶 (MAG) 抑制药合用。其不良反应有多汗、恶心、呕吐、眩晕、口干、疲劳等。
2 临床合理应用
2.1 药物选择
2.1.1轻度疼痛 选择NSAIDs。（1）阿斯匹林片：1次0.3～0.6g，每天3～4次，饭后服。（2）布洛芬片：每天0.2～0.4g，分３次饭后服。选用NSAIDs时，应在注意防止并发症的前提下，适时与其他药物伍使用，可延长NSAIDs第一阶梯镇痛时间。
2.1.2中度疼痛 选择弱效阿片类镇痛药（可待因）加NSAIDs或曲马多。（1）可待因片：1次10～30 mg，每天3次。（2）曲马多：胶囊剂，1 次100 mg，每天3次，口服；注射剂，1次50mg，肌内或静脉注射；栓剂，1次50～100mg，每天3次，肛门给药。
2.1.3重度疼痛 选择强效阿片类镇痛药。（1）吗啡控释片（美施康定）：1次30～60mg，12h/次，若不能口服时，可经肛门给药。（2）吗啡直肠栓剂：1次20mg，12h/次，直肠给药。从口服改为直肠用药时，先用与口服相同的剂量，然后慢慢增加。（3）芬太尼透皮贴剂：每贴含芬太尼2.5 mg或5mg，贴于易吸收的部位；作用时间可连续48～72h。（4）丁丙诺啡：舌下含服1次0.4mg；肌内或静脉注射1次0.3mg。
2.2用药原则
2.2.1 根据疼痛程度选择药物 （1）对可忍受疼痛、能正常生活、睡眠不受干扰的癌症患者，应首选NSAIDs。合理使用NSAIDs，可延长第一阶梯的镇痛时间；其他阶梯癌症疼痛患者辅助使用NSAIDs，可改善镇痛效果，避免增加阿片类药物的剂量。（2）对中度疼痛癌症患者，应选用弱阿片类镇痛药。中度的癌痛常为持续性疼痛，睡眠已受到干扰，食欲有所减退。此类疼痛患者需应用弱阿片类镇痛药物，但应采取逐步向第二阶梯过渡的原则，即在给予NSAIDs的同时，加用曲马多或弱效阿片类镇痛药可待因、右旋丙氧芬等。晚间可服用地西泮等催眠药。（3）对重度或难以忍受的剧烈疼痛、睡眠和饮食受到严重干扰、晚间入睡困难的癌症患者，一般镇痛药物已基本无效，其他镇痛药或弱效阿片类镇痛药也已起不到充分的镇痛作用。应选择强阿片类镇痛药，但用药应由第二阶梯向第三阶梯过渡。服用强阿片类镇痛药物时，为避免或减轻便秘的不良反应发生，可预防性地服用缓泻药。初次使用阿片类药物的老年患者，有可能出现恶心、呕吐，通常2～3天后症状逐渐减轻，可在使用阿片类药物开始时，给予小剂量止吐药如甲氧氯普胺加以预防。
2.2.2 镇痛用药注意事项 （1）给药途径：尽量选择简单、方便、经济，患者易接受、疗效确切、安全性高的口服、皮肤或直肠等给药方式，避免使用肌内、静脉注射以及神经破坏、手术等有创伤、有痛苦的方法。（2）给药时间：镇痛药不是痛了才吃，最好是定点服用，以便使镇痛药血药浓度维持稳定，保证持续缓解疼痛。（3）按需给药：应根据患者的疼痛程度选择不同阶梯的药物，比如，对于中度、甚至重度疼痛的癌症患者，一开始就可以采用第二阶梯、甚至第三阶梯的药物。（4）个体化给药：应针对每1个患者的疼痛原因、程度以及缓解方式等不同情况，制定个体化用药方案，以最合适的用药方式与剂量，达到最佳镇痛效果。
2.2.3 重视长期用药者的监护 中度至重度疼痛的癌症患者，主要用阿片类药物镇痛，随着用药时间的延长和用药剂量的加大，易产生耐受和身体依赖。对于长期使用阿片类镇痛药的患者，一方面，要进行全程的监督和管理，尽量防止药物不良反应的发生；另一方面，不能把癌痛患者正常应用镇痛药与药物滥用引起的精神依赖（成瘾）相混淆，只要是癌症患者正当镇痛需要，就应保证用药，以维持和提高晚期癌症患者的生活质量。
2.2.4 联合用药 对于癌痛伴有其他症状的患者，在应用镇痛药的同时可联合应用其他药物。例如，伴有焦虑、恐惧甚至抑郁的患者，可适当加用精神药物；对由骨转移或肿瘤局部压迫引起的疼痛的患者，在用镇痛药同时可考虑加用放射治疗。
